2019年护士资格考试辅导：护理体检

　　附1：护理体检

　　配套练习：2019年护士执业资格考试第一章练习：护理体检

　　(一)护理体格检查前的准备工作及基本方法

　　护理体检是为了了解病人的健康状况，发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病史，及时发现需要由护士解决的护理问题和预防可能发生的护理问题。

　　1.准备工作 ①环境。检查环境安静、舒适并具有私密性，室温适宜，最好以自然光线照明。②病人。护士站于病人右侧，充分暴露病人的受检部位，按一定顺序规范、轻柔、细致地实施体格检查。

　　2.体格检查的基本方法 包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。视诊可观察病人一般状态和许多全身性的体征，应作为护理体检的重点。触诊时应使用手指指腹，浅部触诊触及的深度为1cm，可以补充视诊的不足及进一步明确视诊所不能肯定的体征。心血管系统疾病护理体检应把重点放在听诊。

　　(二)全身一般状况

　　生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压为人体的四大生命体征。

　　1.面容和表情 常见的病态面容和表情有以下几种。

　　(1)急性病容：病人面颊潮红、烦躁不安、呼吸急促等。见于急性感染性疾病病人。

　　(2)慢性病容：病人面容憔悴，面色苍白或灰暗，精神委靡。见于慢性消耗性疾病病人。

　　(3)病危面容：病人面容枯槁，面色灰白或发绀，表情淡漠，眼眶凹陷，皮肤湿冷，大汗淋漓。见于严重脱水、大出血、休克等病人。

　　(4)二尖瓣面容：病人面容晦暗、口唇微绀、两面颊呈淤血性的发红。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。

　　(5)甲状腺功能亢进症面容：病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球凸出、目光炯炯有神、情绪激动易怒。

　　(6)满月面容：病人面容圆如满月、皮肤发红，常伴痤疮和毳毛。见于肾上腺皮质增生和长期应用糖皮质激素的病人。

　　(7)肢端肥大症面容：病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧颧部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。

　　2.营养状态 根据病人的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等情况进行综合判断。临床上将营养状态分为良好、中等、不良、肥胖4个等级。肥胖是指体重超过标准体重的20%。消瘦是指体重低于正常体重的10%。

　　3.体位 常见的有自动体位(可随意改变自身肢体及躯干)、被动体位(需别人帮助才能改变)及强迫体位(因某种疾病的影响必须采取某种体位)等。

　　4.四肢、脊柱与步态 某些疾病可使病人步态异常或姿势改变，如小脑疾病时呈醉酒步态;帕金森病病人呈慌张步态;四肢畸形或脊柱疾病，可引起姿势和步态的异常。

　　5.皮肤黏膜检查

　　(1)皮下出血按之不退色，直径<2mm称为出血点，直径3～5mm称为紫癜，直径5mm以上称为瘀斑，片状出血伴皮肤显著隆起称为血肿。

　　(2)皮肤检查的主要内容包括颜色、湿度、温度、弹性、皮疹、压疮、出血、蜘蛛痣及水肿。蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形如蜘蛛，多见于面、颈、上臂、前胸等上腔静脉所属处。产生与体内雌激素增高有关，常见于慢性肝炎病人，也可见于健康的妊娠期妇女。皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关。在病理情况下可发生出汗增多或无汗，夜间睡后出汗称为盗汗，多见于结核病;无汗时皮肤异常干燥，见于维生素A缺乏症、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等。

　　6.淋巴结检查

　　(1)检查的方法、顺序和内容

　　①方法：手指指腹紧贴被查部位，由浅入深滑行触诊。

　　②顺序：从耳后开始，顺序检查颌下、颈部、锁骨上窝、腋下、腹股沟和腘窝的淋巴结。

　　③内容：数目、大小、硬度、有无触痛、粘连。

　　(2)主要临床意义

　　①非特异性淋巴结炎：压痛，质软，无粘连。

　　②恶性肿瘤淋巴结转移：局部性，质硬无压痛，与周围组织粘连固定，肺癌多转移至右侧锁骨上淋巴结或腋下淋巴结;胃癌易转移至左侧锁骨上淋巴结。

　　③淋巴结结核：多发生在颈部淋巴结，相互粘连且与周围组织粘连。

　　④全身淋巴结肿大：大小不等，遍及全身，无粘连。

　　(三)胸部检查

　　1.胸部体表标志及其意义

　　(1)胸骨角：胸骨柄与胸骨体交界处的突起，胸骨角与第2肋软骨相连接，是计数肋骨的重要标志。

　　(2)第7颈椎棘突：低头时第7颈椎棘突最突出，是计数椎骨的骨骼标志。

　　2.胸廓与胸壁

　　(1)扁平胸：胸廓扁平、前后径小于左右径的一半，见于慢性消耗性疾病，如肺结核病人，也可见于瘦长体型者。

　　(2)桶状胸：胸廓呈桶状，前后径增大，甚至与左右径相等，肋间隙加宽，多见于肺气肿病人，也可见于老年人和矮胖病人。

　　3.气管、肺和胸膜

　　(1)气管：一侧胸腔积液、积气，纵隔肿瘤时，气管向健侧移位;肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连时，气管向患侧移位。

　　(2)肺和胸膜视诊：由于上呼吸道部分阻塞，气流进入肺内不畅，吸气时肺内负压极度升高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷，称三凹征。由于下呼吸道阻塞，气体流出受限，引起呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。

　　(3)肺和胸膜触诊：语颤减弱见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液、气胸的病人;语颤增强见于肺炎等肺组织炎症或肺实变的病人。

　　(4)肺和胸膜叩诊：正常的人肺部叩诊为清音，实质脏器叩诊为实音，肺部与肝、心等实质脏器重叠部分叩诊为浊音，左侧第5～6肋间隙以下为胃泡鼓音区，病理情况下，双肺叩诊过清音见于肺气肿。正常情况下，肺尖的宽度是5cm，肺下界的移动范围是6～8cm。

　　(5)肺和胸膜听诊：正常呼吸音有肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音。异常呼吸音有异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音。肺气肿、气胸、胸膜腔积液等病人可出现肺泡呼吸音减弱或消失。在正常肺泡呼吸音的部位出现的支气管呼吸音，主要见于肺炎，有时也可见于肺空洞、肺受压。啰音有干啰音、湿啰音。干啰音常发生于双侧肺部，见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、心源性哮喘病人。湿啰音如局限于肺的某部，提示该部有炎症;如发生于双肺底，提示双肺下肺炎，或左心功能不全引起的肺淤血;如双肺满布湿啰音，提示急性肺水肿(即急性左心衰竭)。胸膜摩擦音可见于纤维素性胸膜炎、结核性胸膜炎、胸膜肿瘤病人。

　　(四)心脏检查

　　1.视诊

　　(1)心尖搏动：正常成人心尖冲动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5～l.Ocm处。

　　(2)颈静脉怒张：常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。

　　(3)肝-颈静脉反流征：用手按压被检者肝区，颈静脉充盈更明显，称为肝-颈静脉反流征阳性，是右心功能不全的重要征象之一。

　　(4)颈动脉搏动：安静时出现颈动脉搏动，多见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症和严重贫血等。

　　(5)毛细血管搏动征：用手指轻压被检者甲床末端，或以玻片轻压其口唇黏膜，如见到红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征阳性。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症和严重贫血等。

　　2.触诊及叩诊心 浊音界改变及临床意义如下。

　　(1)左心室增大，心左界向左下扩大，心界似靴形，常见于主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病。

　　(2)右心室增大，常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄。

　　(3)左心房增大，心腰部饱满，浊音界呈梨形。

　　(4)心包积液，心界向两侧扩大，心浊音界外形随体位改变而变化，坐位时心界呈三角形(烧瓶形)。

　　3.听诊

　　(l)心脏瓣膜听诊区

　　①二尖瓣区：位于心尖区，即左锁骨中线内侧第5肋间。

　　②主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间及胸骨左缘第3～4肋间，后者为主动脉瓣笫二听诊区。

　　③肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间。

　　④三尖瓣区：位于胸骨体下端靠近其右缘或左缘处。

　　(2)听诊内容

　　①心率：正常人心率范围为60～100次/分。

　　②心律：心律失常最常见的是期前收缩和心房颤动。

　　(3)心脏杂音：指心音外具有不同频率和强度的夹杂音。

　　(4)心包摩擦音：收缩期可明显听到，胸骨左缘第3～4肋间最响，坐位前倾或以听诊器向胸壁加压时更明显。常见于心包炎。

　　(五)腹部检查

　　1.视诊

　　(1)极度消瘦、严重脱水、恶病质者腹部凹陷，甚至呈“舟状腹”。

　　(2)腹壁静脉曲张：正常人的腹壁静脉一般看不清楚。当门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻时，由于侧支循环形成，腹壁静脉可显而易见，甚至曲张。正常时，脐以上的腹壁静脉血流方向向上，脐以下的腹壁静脉血流方向向下。当门静脉高压时，静脉曲张以脐为中心，曲张静脉的血流方向与正常相同。如上腔静脉回流受阻，则脐上、脐下的腹壁静脉的血流方向均向下：如下腔静脉回流受阻，则均自下向上。

　　(3)胃肠蠕动波和肠型：幽门梗阻时，在上腹部可见到自左向右移动的胃蠕动波;肠梗阻时，在腹壁可看到肠蠕动波和肠型。

　　2.触诊

　　(1)腹壁紧张度：正常人腹壁柔软，无抵抗。当腹内有炎症时，腹肌可因反射性痉挛而使腹壁变硬，有抵抗感，称腹肌紧张。急性胃穿孔引起急性弥漫性腹膜炎时，全腹肌肉紧张显著，硬如木板，称“板状腹”。结核性腹膜炎由于慢性炎症，腹膜增厚，触诊腹壁有柔韧感，似揉面团的感觉，称“揉面感”。

　　(2)压痛及反跳痛：腹部触诊有压痛后，触诊的手指在原处继续加压稍停片刻，然后突然将手指迅速抬起，此时病人腹痛如加重明显，称为反跳痛。反跳痛是壁腹膜已有炎症累及的征象，是早期诊断腹膜炎最有价值的体征。

　　3.叩诊

　　(1)正常腹部叩诊音：正常腹部叩诊除肝、脾所在部位呈浊音或实音外，其余部位均呈鼓音。明显鼓音可见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔的病人。

　　(2)移动性浊音：当腹腔内含有一定量液体(游离腹水超过1000ml)时，可查得随体位不同而变动的浊音，称移动性浊音。见于肝硬化腹水、结核性腹膜炎伴腹水等病人。

　　(3)肝浊音界：肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿病人;缩小见于肝硬化、急性肝坏死病人;消失见于急性胃肠道穿孔病人。

　　4.听诊

　　(l)肠呜音：正常人的肠呜音每分钟4～5次，若超过10次称肠鸣音亢进，常见于急性肠炎;如持续3～5分钟以上才听到1次肠鸣音，或10分钟还听不到肠鸣音称肠鸣音减弱或消失，提示有肠麻痹存在。

　　(2)谢振水音：正常人仅在饭后多饮时出现，如在空腹或饭后6～8小时，胃部仍有振水音，则提示胃排空不良，见于幽门梗阻、胃扩张等病人。

　　(六)神经系统检查

　　1.瞳孔

　　(1)瞳孔大小

　　①正常人两侧瞳孔对称、等大正圆，直径为3～4mm。

　　②两侧瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。

　　③两侧瞳孔散大见于视神经萎缩、阿托品药物中毒及深昏迷病人。

　　④两侧瞳孔大小不等，提示颅内病变，如颅内出血、脑肿瘤及脑疝等。

　　(2)瞳孔对光反射

　　①瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。

　　②两侧瞳孔散大并伴有对光反射消失可见于濒死状态、癫痫发作病人。

　　2.生理反射和病理反射 一般称为神经反射。

　　(1)生理反射：生理反射有浅反射(如角膜反射、腹壁反射)和深反射(如膝腱反射)。

　　①浅反射：刺激皮肤或黏膜所引起的反射。深昏迷者角膜反射消失。腹壁反射为正常时两侧腹避肌受到刺激后立即收缩，腹壁反射消失见于胸髓疾病、锥体束受损及昏迷病人。

　　②深反射：刺激肌腱或骨膜引起的反射。膝腱反射的正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。膝腱反射减弱或消失多为器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎等下运动神经元病变;膝腱反射亢进常见于上运动神经元病变。

　　(2)病理反射：正常人不应出现的神经反射。锥体束病变时可出现病理反射，见于脑出血、脑肿瘤等。巴宾斯基征(Babinski)正常反应为各趾向跖面弯曲，巴宾斯基征阳性表现为拇趾背伸，其他四趾成扇形展开。

　　3.脑膜刺激征 应注意区别，脑膜刺激征不属于神经反射。

　　(1)颈项强直：病人仰卧位，下肢伸直，护士用手托起枕部，前屈其颈，正常时下颏可贴近前胸。如病人感颈后疼痛，下颏不能贴近前胸，且护士的手感到有抵抗时，即为颈项强直。

　　(2)凯尔尼格(Kernig)征：病人仰卧位，护士先将其一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿。正常时可使膝关节伸达135o以上。如在135o以内出现抵抗感或疼痛，则为阳性。

　　(3)布鲁津斯基(Brudzinski)征：病人仰卧位，下肢自然伸直，护士一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈。如病人两下肢发生不自主的屈曲，则为阳性反应。

　　4.肌力分级

　　(1)0级：完全瘫痪。

　　(2)l级：可见肌肉收缩，但无肢体运动。

　　(3)2级：肢体能在床上移动，但不能对抗地心引力，不能抬起。

　　(4)3级：肢体可脱离床面，不能对抗阻力。

　　(5)4级：能够对抗阻力的运动，但肌力弱。

　　(6)5级：正常肌力。

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