2020年初级护师考试妇产科章节题：妊娠晚期出血_第2页

　　答案分析

　　一、选择题

　　1.C 参见前置胎盘的病因。

　　2.D 肛门指诊可能使附着该处的胎盘剥离而引起大出血，甚至危及生命。

　　3.C 参见胎盘早剥的病因。

　　4.B 参见胎盘早剥的鉴别诊断。

　　二、填空题

　　1.完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘

　　2.显性剥离 隐性剥离 混合性出血

　　三、名词解释

　　1.前置胎盘：妊娠28周以后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。

　　2.胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。

　　3.子宫胎盘卒中：胎盘早剥内出血不断增多时，由于局部压力增大，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性，丧失收缩力，称为子宫胎盘卒中。

　　四、简答题

　　1.答 前置胎盘的诊断方法如下所述。

　　(1)病史：有多次刮宫、多产及子宫手术史，吸烟或高龄孕妇，妊娠晚期或临产前发生的无诱因、无痛性反复阴道出血。阴道出血发生的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘出血时间早，多在28周左右;边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠37～40周或临产后，出血量较少;部分性前置胎盘则介于两者之间。

　　(2)体征：前置胎盘出血不多时，无明显全身体征。反复大量出血可引起贫血、休克等体征。腹部检查可示，子宫大小与妊娠月份相符，子宫软，无压痛，胎心、胎位清楚。前置胎盘主要的阳性体征为胎先露部高浮，易并发胎位异常，可引起胎儿宫内缺氧，胎儿宫内生长迟缓，甚至胎死宫内。可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。

　　(3)辅助检查：B型超声可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。

　　(4)产后检查胎盘和胎膜：分娩后检查胎盘和胎膜，若胎膜破口距胎盘边缘的距离小于7cm，则为前置胎盘。

　　2.答 前置胎盘的处理应根据阴道出血量、胎儿成熟度、前置胎盘的类型、胎儿是否存活、是否临产等来决定。

　　(1)期待疗法：在保证孕妇安全的前提下，尽可能延长孕周，以提高围产儿的存活率。妊娠少于34周、胎儿体重估计低于2000克、胎儿存活、阴道出血不多、孕妇一般情况较好，可继续妊娠，严密监护。入院绝对卧床休息，取左侧卧位;密切观察阴道出血量;配血，必要时输血;定时间断吸氧;胎心监护，每周一次，以了解胎儿宫内情况和胎盘储备能力;B型超声检查每两周一次，以了解胎儿成熟度和胎盘的功能;抑制子宫收缩，以达到止血和延长妊娠的目的。

　　(2)剖宫产术：剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。完全性前置胎盘，持续大量阴道出血;部分性或边缘性前置胎盘，出血量较多，胎先露部高浮，短时间内不能结束分娩者;胎心异常。以上情况均应行剖宫产。子宫切口多选择子宫下段切口，原则上应尽可能避开胎盘，可参考产前B型超声结果进行胎盘定位。

　　(3)阴道分娩：边缘性前置胎盘，阴道出血不多，枕先露，估计短时间内能结束分娩者，可考虑阴道分娩。

　　(4)防止产后出血和产褥感染。

　　3.答 胎盘早剥的诊断：根据病史、症状、体征和辅助检查做出临床诊断并不困难。

　　(1)病史：常有妊高征、慢性高血压病、外伤史等。

　　(2)症状：①阴道出血：轻型，以外出血为主;重型，以内出血为主。阴道出血量与休克程度不成比例。②腹痛：突然发作的持续性腹痛，其程度与胎盘后积血多少有关，积血越多，疼痛越剧烈。

　　(3)体征：子宫硬如板状，压痛明显。子宫间歇期不放松。随着胎盘后血肿增大，宫底升高。胎位不清，胎心不清或消失。

　　(4)超声检查：B超是诊断胎盘早剥的常用方法。胎盘早剥的声像图特征为胎盘增厚、胎盘后液性暗区或混合性包块图像。

　　(5)实验室检查：可有贫血及凝血功能异常。

　　胎盘早剥的鉴别诊断:

　　胎盘早剥与前置胎盘、先兆子宫破裂的鉴别

　　胎盘早剥前置胎盘先兆子宫破裂

　　病史妊高征、外伤宫腔操作剖宫产、梗阻性分娩

　　腹痛剧烈无强烈子宫收缩，烦躁不安

　　阴道出血有内、外出血，出血量与全身失血症状不成正比外出血与全身失血症状成正比少量出血，可有血尿

　　子宫子宫硬如板，压痛，胎心不清或消失子宫软、无压痛，先露高浮，胎位异常子宫下段压痛，可有

　　病理性收缩环

　　超声检查胎盘后血肿，胎盘增厚胎盘位于子宫下段或覆盖宫颈口无特殊变化

　　4.答 胎盘早剥对母儿危害极大，诊断明确后应尽快终止妊娠。

　　(1)纠正休克：输液、输血、补充血容量。

　　(2)及时终止妊娠：根据胎盘早剥的严重程度、产程进展情况及胎儿宫内状况决定分娩的方式。①阴道分娩：产妇一般情况好，宫口已开大，估计短时间内可结束分娩，尤其对于胎儿死于宫内者，可行人工破膜、催产素静脉点滴让其从阴道分娩。但必须严密观察母体的情况。②剖宫产：Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫者;Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短期内结束分娩者;Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即终止妊娠者;破膜后产程无进展者。

　　(3)预防产后出血：按摩子宫、注射宫缩剂，子宫收缩多可恢复。如确实无效，应行子宫切除术。

　　(4)凝血功能障碍：①补充凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原;②肝素：DIC高凝阶段应及早应用肝素;③抗纤溶药物：在肝素化和补充凝血因子的基础上应用。