注册安全工程师《安全生产管理知识》教材讲义：事故调查组成员的行为规范_第2页

5)必要时，绘出事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。

2.技术鉴定

事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计人事故调查期限。

事故发生不仅涉及人的操作行为、管理行为等，而且会涉及生产作业环境的安全状态和设备、设施的安全状况，在事故调查中进行技术鉴定往往是确定事故发生的直接原因的有效途径和技术支持。

3.事故调查常用的技术方法

事故调查常用的技术方法有故障树分析方法、故障类型和影响分析方法和变更分析方法。第四章已经介绍了一些方法，这里只介绍变更分析方法。

从变更分析方法的名字就可以看出，该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：

(1)确定问题，即发生了什么。

(2)相关标准、规范的确立。

(3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述，即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何。

(4)影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述。

(5)辨明变更的特点、特征及具体情况。

(6)对发生变更的可能原因作一详细的列表。

(7)从中选择最可能的变更原因。

(8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。

4.事故分析

对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者环境的因素。分析事故时，应从直接原因人手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。在事故原因分析时通常要明确以下内容：

①在事故发生之前存在什么样的征兆。

②不正常的状态是在哪儿发生的。

③在什么时候首先注意到不正常的状态。

④不正常状态是如何发生的。

⑤事故为什么会发生。

⑥事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。

⑦分析可选择的事件发生顺序。

(1)事故原因分析的基本步骤

《企业职工伤亡事故调查分析规则》中，给出了分析事故原因的步骤。

1)整理和阅读调查材料

2)按以下7项内容进行分析

①受伤部位;

②受伤性质;

③起因物;

④致害物：

⑤伤害方式;

⑥不安全状态：

⑦不安全行为。

3)确定事故的直接原因

4)确定事故的间接原因

5)确定事故责任者

(2)直接原因分析

在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因：

1)机械、物质或环境的不安全状态。见《企业职工伤亡事故分类》附录A中A.6不安全状态。

2)人的不安全行为。见《企业职工伤亡事故分类》附录中A中A.7不安全行为。

(3)间接原因分析

在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属下列情况者为间接原因：

1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题;

2)教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识;

3)劳动组织不合理;

4)对现场工作缺乏检查或指导错误;

5)没有安全操作规程或不健全;

6)没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力;

7)其他。