2019年安全工程师《案例分析》知识点：事故的原因分析

　　事故的原因分析

　　一、事故的原因分析(掌握)

　　对一起事故的原因详细分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。事故调查分析原因时，主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442——86)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。

　　(一)事故原因分析的基本步骤

　　在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析:

　　(1)整理和阅读调查材料。

　　(2)分析伤害方式。按以下七项内容进行分析:

　　◆受伤部位(人体受伤的部位表A1 )

　　◆受伤性质(人体受伤的类型 )

　　◆起因物 (导致事故发生的物体、物质)

　　◆致害物 (直接引起伤害及中毒的物体或物质 )

　　◆伤害方式(致害物与人体发生接触的方式 )

　　◆不安全状态(导致事故发生的物质条件 )

　　◆不安全行为(造成事故的人为错误 )。

　　(3)确定事故的直接原因。

　　(4)确定事故的间接原因。

　　(二)事故直接原因分析

　　在《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442—86)中规定，属于下列情况为直接原因：

　　(1)机械、物质或环境的不安全状态;

　　(2)人的不安全行为。

　　不安全状态和不安全行为在《企业职工伤亡事故分类标准》(GB/6441—86)中有规定，如下。

　　1、机械物质或环境的不安全状态

　　1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

　　(1)无防护。

　　其中包括无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护拦或护拦损坏、电气未接地、绝缘不良等。

　　(2)防护不当。

　　其中包括防护罩未在适当位置、防护装置调整不当、防爆装置不当，电气装置带电部分裸露等。

　　2)设备、设施、工具、附件有缺陷

　　(1)设计不当，结构不合安全要求。

　　其中包括通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭等。

　　(2)强度不够。

　　其中包括机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求等。

　　(3)设备在非正常状态下运行。

　　其中包括设备带“病”运转;超负荷运转等。

　　(4)维修、调整不良。

　　其中包括设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵等。

　　3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

　　(])无个人防护用品、用具。

　　(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。

　　4)生产(施工)场地环境不良

　　(1)照明光线不良。

　　其中包括：照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。

　　(2)通风不良。

　　其中包括：无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业;瓦斯超限等。

　　(3)作业场所狭窄。

　　(4)作业场地杂乱。

　　其中包括：工具、制品、材料堆放不安全;采伐时，未开“安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理等。

　　(5)交通线路的配置不安全。

　　(6)操作工序设计或配置不安全。

　　(7)地面滑。

　　其中包括：地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。

　　(8)贮存方法不安全。

　　(9)环境温度、湿度不当。

　　2.人的不安全行为

　　(1)操作错误，忽视安全，忽视警告。

　　其中包括：未经许可开动、关停、移动机器;开动、关停机器时未给信号;开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等;忘记关闭设备;忽视警告标志、警告信号;操作错误 (指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);奔跑作业;供料或送料速度过快;机械超速运转;违章驾驶机动车;酒后作业;客货混载;冲压机作业时，手伸进冲压模;工件紧固不牢;用压缩空气吹铁屑等。

　　(2)造成安全装置失效

　　其中包括：拆除了安全装置;安全装置堵塞，失掉了作用;调整的错误造成安全装置失效等。

　　(3)使用不安全设备。

　　其中包括：临时使用不牢固的设施;使用无安全装置的设备等。

　　(4)手代替工具操作。

　　其中包括：用手代替手动工具;用手清除切屑;不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。

　　(5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。

　　(6)冒险进入危险场所。

　　其中包括：冒险进入涵洞;接近漏料处(无安全设施);采伐、集材、运材、装车时，未离危险区;未经安全监察人员允许进入油罐或井中;未 “敲帮问顶”便开始作业;冒进信号;调车场超速上下车;易燃易爆场合明火;私自搭乘矿车;在绞车道行走;未及时瞭望等。

　　(7)攀、坐不安全位置 (如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。

　　(8)在起吊物下作业、停留。

　　(9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。

　　(10)有分散注意力行为。

　　(11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。

　　其中包括：未戴护目镜或面罩;未戴防护手套;未穿安全鞋;未戴安全帽;未佩戴呼吸护具;未佩戴安全带;未戴工作帽等。

　　(12)不安全装束。

　　其中包括：在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装;操纵带有旋转零部件的设备时戴手套等。

　　(13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。

　　(三)事故间接原因的分析

　　在《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442——86)中规定，属于下列情况者为间接原因:

　　(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。

　　(2)教育培训不够——未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。

　　(3)劳动组织不合理。

　　(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。

　　(5)没有安全操作规程或不健全。

　　(6)没有或不认真实施事故防范措施——对事故隐患整改不力。

　　(7)其他。