2018年安全工程师《案例分析》第四章第二节事故调查取证

　　第二节事故调查取证

　　事故调查的取证包括以下几方面：

　　一、事故现场处理

　　为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到:

　　(1)事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。

　　(2)认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。

　　(3)为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。

　　(4)保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在;准备必需的草图梗概和图片;仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。

　　二、事故有关物证的收集

　　通常收集的物证应包括：

　　(1)现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物位置等。

　　(2)在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。

　　(3)所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。

　　(4)对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。

　　三、事故事实材料收集

　　应包括两方面内容：

　　1.与事故鉴别、记录有关的材料

　　(1)发生事故的单位、地点、时间。

　　(2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式。

　　(3)受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。

　　(4)出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)。

　　(5)受害人和肇事者过去的事故记录。

　　2.事故发生的有关事实

　　(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。

　　(2)使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。

　　(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。

　　(4)关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。

　　(5)个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。

　　(6)出事前受害人和肇事者的健康状况。

　　(7)其他可能与事故致因有关的细节或因素。

　　四、事故人证材料收集记录

　　当事故发生后，应尽快寻找证人，搜集证据，同时要与在事故发生之前曾在现场的人员，以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈。要保证每一次交谈记录的准确性。

　　询访见证人、目击者和当班人员时，应采用谈话的方式，不应采用审问方式。同时，必须寻找见证人，他们可提供与事故调查有关的各方面的信息，包括事故现场状态、周围环境情况及人为因素。

　　五、事故现场摄影及事故现场图绘制

　　(一)事故现场摄影、拍照

　　1.显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。

　　2.可能被清除或被践踏的痕迹:如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的伤害等要及时拍照。

　　3.事故发生现场全貌。

　　4.利用摄影或录像，以提供比较完善的信息内容。

　　(二)绘制事故现场图：

　　1.确定事故发生地点坐标、伤亡人员的位置;

　　2.确定涉及事故的设备各构件散落的位置并做出标记，测定各构件在该地区的位置;

　　3.查看、测出和分析事故发生时留在地面上的痕迹。

　　4.必要时，绘制现场剖面图。绘制图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等等。

　　【案例28】

　　2002年3月14日，北京基恒建筑安装工程公司在朝阳区石佛营小区18号住宅楼基础土方开挖施工中，发生土方坍塌事故，造成4人死亡、1人轻伤。

　　朝阳区石佛营小区18、19号楼由基恒公司业务二部承建，经顺南公司、运土个体户司机杨顺、凯丰车队多次转包后，由凯丰车队实施挖运土方作业。

　　2002年3月13日，凯丰车队进场挖运土方，基恒公司业务二部负责人孙某安排本单位使用的劳务单位——江苏省通州市第五建筑安装公司配合开挖(双方未签劳务合同，无安全教育)，该单位即指使一人负责放线测量，6人跟随挖槽机清槽。

　　由于基恒公司业务二部未对施工人员进行安全技术交底，未派自身管理人员到现场组织指挥且业务二部负责人孙某擅自更改了原施工组织设计中关于放坡措施的内容。

　　当晚10时至11时，放线员邢某发现基坑坡度严重不足，并向挖掘司机反映了这一情况，但最终也未解决坡度严重不足的这一隐患。

　　次日凌晨2-3时，坑壁先后出现了小块土方塌落和坑壁开裂等征兆，但未能引起施工人员的重视。凌晨4时许，放线测量员换班，清土的农民工向换班后的放线员钱某反映土方塌落等情况，钱某认为没事，要求继续施工，也未向现场负责人报告。

　　凌晨5时，基坑南侧坑壁突然大面积坍塌，将在下方作业的7名工人埋住，经抢救3人脱险，1人轻伤，4人死亡。

　　案例分析

　　1.这起事故应由谁组织调查?事故调查组应由哪些部门参加?

　　『正确答案』

　　朝阳区人民政府或授权有关部门组织调查;事故调查参加部门：朝阳区安全监管局、公安局、工会、监察部门、朝阳区建委、邀请朝阳区人民检察院参加

　　2.事故调查组的主要职责有哪些?

　　『正确答案』

　　(1)查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失;

　　(2)认定事故的性质和事故责任;

　　(3)提出对事故责任者的处理建议;

　　(4)总结事故教训，提出防范和整改措施;

　　(5)提交事故调查报告。

　　3.简述开展该事故调查的程序。

　　『正确答案』

　　成立事故调查组

　　事故现场处理

　　物证搜集

　　事故事实材料的搜集

　　证人材料的收集

　　现场摄影

　　事故图绘制

　　事故原因分析

　　事故调查报告编写

　　事故调查结案归档

　　4.请指出事故调查组应在现场收集哪些方面的证据?

　　『正确答案』

　　收集有关物证

　　收集事故事实材料

　　收集事故人证材料

　　六、事故调查常用的技术方法

　　1.事故树分析方法

　　事故树分析法(Fault Tree Analysis略语为FTA)又称事故逻辑分析，对事故进行分析和预测的一种方法。事故树分析法是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能 导致的灾害后果，按工艺流程，先后次序和因果关系绘成的程序方框图，即 表示导致事故的各种因素之间的逻辑关系。用以分析系统的安全问题或系统运行的功能问题，并为判明事故发生的可能性和必然性之间的关系，提供的 一种表达形式。

　　事故树分析的目的

　　识别导致事故的基本事件与人为失误的组合，提供设法避免或减少导致事故基本原因的线索，从而降低事故发生可能性

　　对导致灾害事故的各种因素及逻辑关系能够作出全面、简捷和形象的描述

　　便于查明系统内固有或潜在危险因素，为设计、施工和管理提供科学的依据

　　可使有关人员、作业人员全面了解和掌握各项防范灾害的要点

　　事故树分析步骤

　　1.熟悉分析系统——首先要详细了解所要分析的对象(包括工艺流程、设备构造、操作条件、环境状况及控制系统和安全装置等)的系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图。

　　2.广泛搜集同类系统发生过的事故。在调查事故时尽量做到全面，不仅要掌握本单位的事故情况，还要了解同行业类似系统或设备以及国外相关事故资料，以便确定所要分析的事故类型都含有哪些内容，供编事故树时进行危险因素分析，从而设想可能发生的事故。

　　3.确定顶上事件——通过试验分析、事故树分析和故障类型和影响分析确定顶上事件(何时、何地、何类);明确对象系统的边界、分析深度、初始条件、前提条件和不考虑条件。熟悉系统并收集相关资料(工艺、设备、操作、环境、事故等方面的情况和资料)。

　　4.确定系统事故发生概率、事故损失的安全目标值。

　　5.调查原因事件——顶上事件确定之后，就要分析与之有关的各种原因事件，也就是找出系统的所有潜在危险因素的薄弱环节，包括设备元件等硬件故障、软件故障、人为差错以及环境因素。凡与事故有关的原因都找出来，作为事件树的原因事件。原因事件定义也要确切，简单扼要说明故障类型及发生条件，不能含糊不清。

　　6.编制事故树——从顶上事件起，一级一级往下找出所有原因事件直到最基本的事件为止，按其逻辑关系画出事故树。每个顶上事件对应一株事故树。

　　7.分析。

　　①定性分析——按事故树结构进行简化，求出最小割集和最小径集，确定各基本事件的结构重要度。

　　②定量分析——找出各基本事件的发生概率，计算出顶上事件的发生概率，求出概率重要度和临界重要度。

　　8.确定所有事故发生的概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件发生的概率。

　　2.故障类型和影响分析方法(FMEA)

　　FMEA方法是美国在20世纪50年代为分析确定飞机发动机故障而开发的一种方法，许多国家在核电站、石油化工、机械、电子、电气仪表等工业中都有广泛的应用，是系统安全工程中重要的分析方法之一，是一种系统故障的事前考察技术。该方法是由可靠性技术发展起来的，只是分析目标有了变化而已。

　　FMEA的基本内容是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现哪些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。

　　步骤：

　　(1)明确分析的对象及范围，并分析系统的功能、特性和运行条件;

　　(2)确定分析的基本要求;

　　(3)详细说明要分析的系统;

　　(4)分析故障类型及影响;

　　(5)根据分析结果判定故障类型等级。

　　3.变更分析方法

　　从该方法的名字就可以看出，该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查由非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。

　　应遵循的步骤：

　　(1)确定问题，即发生了什么;

　　(2)相关标准、规范的确立;

　　(3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述;即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何;

　　(4)影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述;

　　(5)辨明变更的特点、特征及具体情况;

　　(6)对发生变更的可能原因做一详细的列表;

　　(7)从中选择最可能的变更原因;

　　(8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。