第六节 药历书写
药历是药师为参与药物治疗和实施药学服务而为患者建立的用药档案，其源于病历，但又有别于病历。
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国外 |
标准模式 SOAP /TITRS |
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国内 |
推荐模式：中国药学会 |
国外药历标准模式：
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SOAP药历模式 |
TITRS药历模式 |
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患者主诉（Subjective） |
主题（Title） |
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体检信息（Oubjective） |
诊疗的介绍（Introduction） |
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评价（Assessment） |
正文部分（Text） |
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提出治疗方案（Plan） |
提出建议（Recommendation） |
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签字（Signature） |
我国药历推荐模式：
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中国药学会医院药学 |
国务院卫生行政部门临床药师培训工作 |
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①基本情况 |
①患者基本信息； |
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②病历摘要 |
②主诉和现病史，一般情况、常规检、特殊检； |
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③既往病史、既往用药史、家族史、伴发疾病与用药情况； | |
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④临床诊断要点； | |
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③用药记录 |
⑤药物治疗日志（包括首次病程记录） |
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④用药评价 |
⑥药学带教老师和临床带教老师对日志的批改、点评意见，学员作的药物治疗总结。 |
中国药学会医院药学专业委员会推荐模式：
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① 基本情况 |
患者姓名、性别、年龄、体重或体重指数、出生年月、病案号或病区病床号、医保和费用支付情况、生活习惯和联系方式。 |
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② 病历摘要 |
既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、既往药物过敏史、主要实验室检查数据、出院或转归。 |
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③ 用药记录 |
药品名称、规格、剂量、给药途径、起始时间、停药时间、联合用药、进食与嗜好、药品不良反应与解救措施。 |
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④ 用药评价 |
用药问题与指导、药学干预内容、药物监测数据、药物治疗建设性意见、结果评价。 |
执业药师执业医师卫生资格考试卫生高级职称护士资格证初级护师主管护师住院医师临床执业医师临床助理医师中医执业医师中医助理医师中西医医师中西医助理口腔执业医师口腔助理医师公共卫生医师公卫助理医师实践技能内科主治医师外科主治医师中医内科主治儿科主治医师妇产科医师西药士/师中药士/师临床检验技师临床医学理论中医理论
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